Fiche d'inscription 2008/2009
NOM : Prénom :
Classe : Date de naissance :
Catégorie : Prof en cours d'EPS :
ACTIVITES CHOISIES :
Etais-tu à l'AS l'année dernière : OUI - NON (1)
Souhaites-tu une formation de jeune officiel en :
Je soussigné(e)............................................................................................................ père, mère, représentant légal (1), autorise (2) ......................................................................................................... à participer aux activités de l'Association Sportive du colège Iqbal Masih de Saint-Denis, et autorise le professeur responsable ou l'accompagnateur, à faire pratiquer en cas d'urgence, une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité (3).
Fait à ..............................................................................................., le.............................................................................................
Signature :
Joindre à l'autorisation parentale :
- La cotisation de 18 euros par chèque libellé à "l'Association Sportive du collège Iqbal Masih".
- Une photo d'identité.
-Un certificat médical de non contre indication à la pratique.
(1) Rayer la mention inutile
(2) Nom et Prénom du licencié
(3) Rayer en cas de refus d'autorisation.
Classe : Date de naissance :
Catégorie : Prof en cours d'EPS :
ACTIVITES CHOISIES :
Etais-tu à l'AS l'année dernière : OUI - NON (1)
Souhaites-tu une formation de jeune officiel en :
Je soussigné(e)............................................................................................................ père, mère, représentant légal (1), autorise (2) ......................................................................................................... à participer aux activités de l'Association Sportive du colège Iqbal Masih de Saint-Denis, et autorise le professeur responsable ou l'accompagnateur, à faire pratiquer en cas d'urgence, une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité (3).
Fait à ..............................................................................................., le.............................................................................................
Signature :
Joindre à l'autorisation parentale :
- La cotisation de 18 euros par chèque libellé à "l'Association Sportive du collège Iqbal Masih".
- Une photo d'identité.
-Un certificat médical de non contre indication à la pratique.
(1) Rayer la mention inutile
(2) Nom et Prénom du licencié
(3) Rayer en cas de refus d'autorisation.
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